治療失敗後的選擇 (Choices After Treatment Failure)...

心碎了，看起來時間是最好的解藥..(左圖說的)..

感染性心內膜炎 (infective endocarditis) 患者，標準治療那一套如果失敗了，該怎麼辦?

以常見的肺炎鏈球菌 (S. pneumoniae) 或金黃色葡萄球菌 (S. aureus) 感染而言..

標準的beta-lactam類抗生素，對這些藥物過敏的患者並不在少數，所以你常常必須換到比較後線的vancomycin (在念書的時候他還是最後線，現在已經不是了)..

但vancomycin治療失敗的病例也並非少見，後面還有誰嗎? 誰是比較好的選擇?

後線的選擇倒也不少，不過真的核准使用於心內膜炎寥寥可數，這些選擇包括Linezolid (Zyvox)，Daptomycin (Cubicin)，Quinupristin & Dalfopristin (Synercid) 等等..

Daptomycin一直是個讓我很困惑的藥物，我們都知道核准適應症是右心心內膜炎 (right-sided endocarditis)，但一直不知道為什麼只有右心..

螢幕前的你知道嗎? (知道趕快email給我)

可能性整理如下:

(1) 沒效 (ineffective): 用於左心心內膜炎患者沒效

(2) 沒人用 (lack of data): 目前並無相關研究結果

在早期 (2006年) 研究中，找到了一些蛛絲馬跡，這是一項開放標記 (非雙盲) 的隨機分派研究，收納主要為菌血症或右心心內膜炎患者..

這項研究主要在比較Daptomycin與標準治療 (主要是vancomycin與gentamicin) 的非劣性研究..

研究中還是收納到少數左心心內膜炎的患者 (共18人)，在次組分析中，接受daptomycin治療的左心心內膜炎患者，相較於接受標準治療的治療成功率分別為11.1%與22.2%，差了將近2倍..

哇哈哈哈!! 我終於找到謎底了..(怎麼這麼遜)..

這樣就結束了嗎? 事實上，兩組左心心內膜炎治療成功的人數，daptomycin組9個人1個治療成功 (所以是11.1%)，標準治療組9個人2個治療成功 (所以是22.2%)..

多麼可怕的數字，所以只單用百分比的話，乍看之下還真的搞定收工，但光按照GRADE證據等級評比，這個真的應該給他個-2分，在不準 (imprecision) 這塊..

如果daptomycin這組不小心有一個人被判定為治療成功 (只要是人判的就會有差，相信我!) 那兩組是打平的喔，如果不小心又多了一個，那個是大翻盤..

如果沒有更好的證據，"Daptomycin不應用於左心心內膜炎"這樣的建議，證據強度應該給他個"弱 (weak)"..

附註: 但請注意，證據強度弱不代表"他就有效喔"，這可不是反之亦然 (vice versa) 的遊戲..

說到最後，到底有沒有最佳的選擇? 證據來說"沒有!" 如果只看敏感性測試，那一堆不用我再浪費口舌了..

Adapted from N Engl J Med. 2006; 355: 653-65.

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