透析患者的TdP (Torsades de pointes in Patients Undergoing Hemodialysis)...

今天充當代班藥師，參加加護病房主任查房，有一位末期腎臟病變 (end-stage renal disease) 患者，正在接受血液透析 (hemodiaysis)..

說也奇怪，這位病患只要一洗腎，30分鐘後就開始心律不整..不洗又恢復正常..

一堆人丈二金剛摸不著頭腦，給了一堆標準治療後 (lidocaine與MgSO4) 昨天晚上突然癲癇發作..目前使用phenytoin治療中..

說著說著，典型的多形性心室心律不整 (polymorphic VT) 又出現在我們眾人面前，但是說也好玩，大家繼續各講各的，直到心跳快到180 bpm了，我走去看看，病患已經沒甚麼反應了..

附註: ACLS老師們都有說，超過180 bpm的心搏過速，因為心跳速率太快，使心輸出量降低，很可能引發低血壓或意識改變

這位病患過去在別的醫院曾經服用haloperidol，共吃了一個月，其他藥物看起來並不會延長QT段間距 (QT interval)...

到底洗腎跟這位病患的多形性心搏過速有沒有關係? 還是只是巧合?

多形性心搏過速加上QT段延長一般稱為Torsades de pointes (TdP)，後天的病因通常是藥物或電解質異常 (尤其是鎂與鈣)..

如果要查詢這個問題，"Torsades de pointes"本身就是個MeSH名詞，隸屬於Tachycardia, Ventricular之下..

許多文獻確實報告病患在洗腎的時候，QT段會延長，雖然原因並不十分清楚，但可能與鈣離子的變化有關..

小型研究中，透析前後，QT間距異常患者比例從34%增加到46%，平均QT間距從434±29增加到421±26 ms，但並不是每一位病患都會這樣，代表可能還有某些不確定因子..

相關性分析方面，雖然關聯性不高，但透析前鈣離子較高 (r=0.47)，以及透析後鈣離子下降程度較大 (r=0.33) 與QT間距延長有顯著關係..

因此，除了藥物 (haloperidol) 之外，只要一洗腎就心律不整這條還真的有梗..

在TdP的處理方面，除了矯正電解質，MgSO4，Lidocaine之外..還有一個這位病患已經在使用的藥物..

就是Phenytoin，但是這個藥物用於多形性心律不整的研究非常有限，早期的病例報告中曾經有治療反應不佳TdP成功的病例..

在這位病患身上也算是一兼兩顧了..

Adapted from Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: 516-7.

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