蜘蛛膜下腔出血 (subarachnoid haemorrhage; SAH) 來得是那麼突然..卻又奪走了無數人的生命..

現在不是悲傷的時候，Nimodipine (Nimotop) 這個最常使用於處理SAH後血管痙攣的藥物，他是一種鈣離子阻斷劑，特別作用在腦血管..

今天被問到了一個問題，請問一下，口服的Nimodipine比較有效? 還是靜脈注射的?

從小時候，媽媽就教我們，要是生病吃藥沒有好，就要到護士阿姨 (正妹?) 那邊注大叢的 (台語很爛抱歉..)

意思就是要去打針了 (還記得小時候打完針，護士小姐都會給我一顆糖，現在可能是給我一巴掌，叫我出去吧..)

想像中，理論上，靜脈注射沒有口服吸收的問題，除此之外，可以提供更穩定的血中濃度，照理說應該只會更有效不會更沒效...

接著，住院醫師就拿出了一篇考科藍圖書館 (Cochrane Library) 的系統性綜論，告訴我說，上面寫口服有效，靜脈注射的沒效也不建議ㄟ...

果然是練家子，好個考科藍圖書館，竟然砸我招牌...難道我媽媽跟我講的是錯的? (誤)

確實，根據這一篇系統性綜論，收納使用口服nimodipine的隨機分派研究 (共4項，853位受試者)，使用口服nimodipine相較於控制組，可以顯著降低神經預後不佳的機率 (RR 0.67; 95% CI 0.55-0.81)...

相較於靜脈注射nimodipine，只有1項研究，收納886位患者，這項研究在神經預後方面，並沒有顯著差異 (RR 0.97; 95% CI 0.78-1.20)...

因此，看起來，口服的nimodipine是比靜脈注射有效的..(媽媽我錯了...)

但，怎麼可以這樣就算了，間接證據 (indirect evidence) 在GRADE裡面可是扣分項目之一，不同研究之間結果差異性大 (inconsistency) 再扣一分，收納研究的設計與執行多多少少都有嚴重的限制 (limitation) 可能也拿不到分..

所以，證據等級 (LOE) 是還是只能歸到"弱 (low)"了...

那怎麼辦? 挑人家毛病總是不難，EBM並不是訓練我們挑毛病的功力，而是要解決問題阿...

間接證據一直讓我們很頭痛，我比A帥，A又比B帥，就代表我一定比B帥嗎...

(結果是我們都不帥...)

如果有直接比較口服與靜脈注射nimodipine的RCT該有多好..(EBM之神阿..!)

有的，一項在瑞典進行的RCT，收納171位SAH患者，在48小時內投與口服nimodipine (60 mg PO Q4H) 或 靜脈注射 (2 mg/hr IVF)...

試驗終點為DIND (delayed ischemic neurological deficit) 定義為新的局部神經功能缺損或24小時內GCS下降超過1分...

結果發現，兩種劑型是沒有顯著差異的 (28%相較於30%)，其他包括MCA內的平均血流速度，維持在120 cm/sec以上的天數，都沒有差異...

Adapted from J Neurosurg. 2009; 110: 58-63.

所以這個故事告訴我們..

(1) 媽媽告訴我們"注大叢"會比較有效不見得是對的

(2) 間接證據失效的機率非常高

附註: 事實上，美國食品藥物管理局 (FDA) 是對於靜脈注射nimodipine是很毛的，因為陸續接到因為醫療疏失，將口服膠囊內的液體以針筒抽出來，接著靜脈注射的病例，造成心跳停止，嚴重低血壓甚至是猝死，因此在2006年就明文嚴禁這樣的行為，但是問題並沒有解決，在2010年又發佈了一次警訊...

FDA警訊

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