去年是很豐富的一年，除了年初的Clopidogrel與PPIs類藥物交互作用的事件外..

還有Rosiglitazone餘波盪漾 (一直到現在還在盪)..

還有一個就是長效型抗膽鹼激性吸入劑可能增加COPD患者心血管死亡率的問題..
後面兩個問題都是從"綜合分析 (meta-analysis)"開始的..

附註: 當然這些消息傳開了之後，就會有許多人跳出來說，他"早就"觀察到了 (馬後炮)...

綜合分析在找尋罕見的不良反應上似乎是個好工具，他可以增加樣本數目，增加看到罕見不良反應的機率..

在長效抗膽鹼激性吸入劑 (Tiotropium) 這個例子，到底綜合分析可信，還是單一，長期追蹤，且執行較為嚴謹的隨機分派研究可信?

如果這時候你回到實證醫學最喜歡的金字塔，你會發覺系統性綜論/綜合分析的等級是高於隨機分派研究的..那這樣還需要比嗎?

FDA代表性官員近日再度發表了一篇文章在NEJM上，是他們後續召開專家會議與檢視這些研究數據後的"角力"結果..

重點不外乎三方面:

(1) Singh等人進行的綜合分析 (JAMA. 2008; 300: 1439-50.)

(2) UPLIFT隨機分派研究 (N Engl J Med. 2008; 359: 1543-54.)

(3) Singh + UPLIFT的綜合分析 (Respir Res. 2010;11:56.)

到底要相信哪一個?
FDA的看法跟去年我們討論的相同，Singh等人所進行的綜合分析有諸多限制，且這些限制"會"影響結論..

這些限制包括:

(1) 僅選擇有"心臟血管預後"的研究: 選擇性誤差，但這個並不容易解決，除非能夠做到病患層次數據 (patient-level) 的綜合分析

(2) 綜合分析中收納許多小型研究，在"maintenance" 上差異很大，包括退出率，後續追蹤的時間長短等等

附註: 吃安慰劑而又可以一直留在安慰劑組的，通常是比較身強體壯的，相對的在評估"傷害"的研究中，就比較容易比出差異..

因此，還是應驗了一句話，即使把那些常用的評讀工具都勾完了，還是看不出什麼所以然捏..

FDA的投票結果是一面倒的，認為這項有諸多限制的綜合分析並沒有比單一大型，追蹤時間較長的隨機分派研究來的有說服力..

以CEBM的證據等級區分，綜合分析還是高於隨機分派研究，但如果以GRADE的證據等級，這篇綜合分析可能會被扣蠻多分的，扣到"弱" (low) 都有可能..

那如果換個想法，我把這些研究全部都合併起來，那會如何? 老實說，不覺得更亂嗎? 如果真的要做傷害的綜合分析，病患層次 (patient-level) 的數據將會是黃金法則..(但是難阿，除非你是大頭中的大頭)..

FDA的結論是: 目前的證據並不支持COPD患者使用長效膽鹼激性吸入劑會增加心血管事件發生率，但另一種劑型 (Respimat) 仍在研究中..