Warfarin並不是我們的好朋友，他容易受到壞朋友 (藥物交互作用) 的影響，藥物動力學也不容易預測，更有基因多型性來搗亂..

所以不小心就會過量，研究中，warfarin過量是導致病患需緊急就醫的常客...

Adapted from Ann Intern Med. 2007; 147: 755-65.

根據美國胸腔醫學會 (ACCP) 的建議，一般來說，並不需要使用拮抗劑維生素K，根據INR與出血病徵的建議如下:

- INR超過治療區間上限，但低於5.0，沒有顯著出血: 不需要投與維生素K，暫時停藥 (warfarin半衰期平均為40小時，但差異大)，或調整劑量即可

- INR介於5.0至9.0，沒有顯著出血: 不急，停藥，追蹤，調整劑量；有出血風險，停藥，口服維生素K (1-2.5 mg)；很急，例如需要侵入性治療或手術，維生素K (低於5 mg)

- INR大於9.0，沒有顯著出血: 停藥，口服維生素K (2.5-5 mg)，追蹤

- 不論INR多高，但有顯著出血: 停藥，靜脈滴注維生素K (10 mg)，可視狀況每12小時投與，配合出血狀況增加使用FFP或活化凝血因子VIIa

- 危及生命出血: 輸注FFP或活化凝血因子VIIa，加上維生素K (10 mg)

Adapted from Chest 2008; 133: 160S-198S.

如果只是停藥而已，到底要停多久呢? 研究指出，INR介於6.0至10.0之間，停要兩天之後，67% (2/3) 病患的INR會掉到4.0以下..

短暫時間投與較高劑量的維生素K可能會造成warfarin抗藥性，靜脈注射維生素K在罕見的情況下會造成過敏反應，因此一般還是建議口服投與...

治療指引的建議似乎比我們臨床上所做的來的嚴格，不過我們的K1倒不是被warfarin過量用光，而是被cefmetazole給搶走了...