中 (夾到了) ! 上消化道出血目前的標準治療 (除了輸液) 是內視鏡治療 (endoscopic therapy)..

除了像我老爸那種超級嚴重的病例之外，一般內視鏡配合PPIs類藥物都可以顯著降低再出血機率..

今年初由國際上消化道出血共識團隊 (the International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group) 發表的上消化道出血治療指引..

他們針對高劑量質子幫浦組斷劑 (PPIs) 的建議是:

"intravenous high-dose PPI therapy after successful endoscopic hemostasis decreases both rebleeding and mortality in patients with high-risk stigmata."

臨床上，較為嚴重 (Forrest grade I~IIB) 的病灶，可能就會使用高劑量靜脈輸注的方式來降低再出血機率..

Adapted from Arch Intern Med. 2010; 152: 101-13.

但是，事情真的是這樣嗎 (我也一直以為是這樣) ? 前兩天，由台大急診部團隊所發表的系統性綜論 (systematic review)，針對上消化道出血患者 (P)，使用高劑量PPIs類藥物 (I)，相較於非高劑量PPIs類藥物 (C)，是否可以降低再出血/死亡率 (O)?

搜尋MEDLINE，EMBASE，CINAHL，BioMed Central與Cochrane等資料庫，共找到7篇符合臨床問題的隨機分派研究..

在短期再出血方面，高劑量PPIs類藥物，相較於非高劑量，並不能顯著降低再出血發生率 [OR, 1.30 (0.88-1.91)] 甚至有增加的趨勢..

需要開刀機率 [OR, 1.49 (0.66-3.37)] 與死亡率 [OR, 0.89 (0.37-2.13)] (僅有三篇研究數據) 皆無顯著差異..

研究品質方面，以Jadad score評比至少三分以上才納入分析，很遺憾地，高劑量PPIs類藥物並沒有比非高劑量來得有效..

老實說，腦中的印象還是停留在高劑量PPIs比較有效阿..但是實際上相關證據卻相當有限..腦中兩篇發表在NEJM的文獻，都沒納入這篇研究分析..

原因是第一篇是拿高劑量PPIs類藥物與安慰劑比較，第二篇是內視鏡治療前投與速效劑量，相較於未投與速效劑量的差異..

Adapted from N Engl J Med. 2007; 356: 1631-40; N Engl J Med. 2000; 343: 310-6.

次組分析方面，不管對手強弱 (口服PPIs類藥物，或是低劑量靜脈注射等等) 都沒有太大差異 (看到主要結果後，並不意外)..

在這個議題上，DynaMed上的建議比較準確，內視鏡後使用PPIs類藥物可已下降再出血機率 (level I evidence)，高劑量PPIs類藥物並不能下降再出血機率，但可能縮短住院天數 (level II evidence)..

Adapted from Ann Intern Med. 2010; 170: 751-8.

老爸我又出賣你了，你的內視鏡照片又被我丟到網路上了..