不知道你有沒有這樣的經驗，這根細細長長的東西，要嘛從你的嘴巴，要嘛從你的屁屁，進行所謂的內視鏡 (endoscopy) 檢查..

長期使用抗凝血藥物或抗血小板凝集藥物，例如Warfarin，Aspirin或Clopidogrel，需要在進行檢查前停藥嗎?


如果你不確定的話，請繼續看下去，一名做過主動脈瓣膜置換 (AVR)，冠狀動脈繞道手術 (CABG) 的高齡患者，因懷疑下腸胃道出血住進加護病房，糞便呈磚紅色，目前Hb 8.1 g/dL，PLT 91K，血行動力學尚稱穩定，預計明天進行大腸直腸鏡檢查..

目前使用warfarin 2.5 mg PO QD，最近一次INR為1.4，需要暫時停止使用warfarin嗎?

要解決這個問題我們必先知道進行這樣的檢查，出血風險有多高?

常見的腸胃道檢查，根據出血風險可分為低風險 (low risk) 與高風險 (high risk)..

- 低風險: 診斷性胃食道十二指腸鏡 (不論是否切片)，大腸直腸鏡 (不論是否切片)，逆行性膽血管攝影 (ERCP)，放置膽管或胰臟支架，內視鏡超音波但未進行細針抽吸，小腸鏡

- 高風險: 息肉切除，膽括約肌切除，經皮內視鏡胃造口，內視鏡導引細針抽吸，雷射切除與止血，治療靜脈曲張

進行這些檢查或治療引起出血的原因有很多，包括術式本身引起的情緒緊張，焦慮，所使用的藥物，甚至是術前準備等..

根據一項前瞻性調查，在14,149次內視鏡檢查中，30天內發生併發症的機率為2/1000，其中11件為肺炎 (可能與吸入性肺炎有關)，3件發生肺栓塞，19位發生急性心肌梗塞 (我們之前也遇過胃鏡做到一半心肌梗塞的)..

整體死亡率約為1/2000

Adapted from Gut. 1995; 36: 462-7.

有關腸胃道出血方面，觀念是雖然機率低，但進行這些檢查確實會增加出血風險..

以最常進行的大腸直腸鏡來說，根據加拿大的一項研究，97,091位病患進行檢查，發生出血的機率為1.64/1000，如果進行息肉切除的話，出血機率稍高 (約0.4%~3.4%)，尤其當息肉大於10 cm時..

Adapted from Gastroenterology 2008; 135: 1899-906; Gastrointest Endosc 2006; 64: 73-8.

但要特別注意，當你遇到的是又老又病的病患時，高齡，高血壓，糖尿病，冠狀動脈血管疾病，慢性肺阻塞疾病都是出血的危險因子..

在使用藥物部分:

(1) Aspirin: 沒有出血異常的狀況下，進行非緊急內視鏡是不需要停止使用aspirin的，以大腸直腸鏡而言，一項大型研究發現，檢查前後持續使用aspirin並未顯著增加出血風險 [OR, 1.1 (0.5-2.2); P=0.8)

Adapted from Endoscopy. 2008; 40: 115-9.

(2) Clopidogrel: 停止使用clopidogrel後，要多久才能恢復一半的血小板功能? 答案是5天

Adapted from Ann Intern Med. 1998; 129: 394-405; Chest 2004; 126: Suppl:234S-64S.

那進行內視鏡檢查需要停用clopidogrel嗎? 沒有太多研究試著回答這個問題，但根據目前的指引建議，進行高風險內視鏡檢查或治療前，至少需停用7天

Adapted from Gastrointest Endosc 2005; 61: 189-94.

(3) DAT (dual-antiplatelet therapy): 同樣沒有針對接受內視鏡檢查，研究出血風險的研究，但根據應用於急性冠心症病患的大型研究結果，合併使用aspirin與clopidogrel確實顯著增加腸胃道出血風險，因此，目前建議是，進行高風險內視鏡檢查或治療前，停用clopidogrel

Adapted from J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 2261-76.

除了停藥之外，仍然有少數研究以預防性投與PPIs類藥物，或是息肉切除後，將病灶夾起來 (prophylactic clip)，避免之後出血，但因為數據不足，目前並不建議以這些做法取代事前出血風險評估或暫時停藥..

(4) Warfarin: 根據英國腸胃科醫學會的建議，進行高風險內視鏡檢查或治療前，至少停止使用5天，且確認INR低於1.5，檢查完成後，即可以重新開始使用；如果接受的是低風險檢查，可以不需停藥，但需確認INR未超過治療範圍上限..

Adapted from Gut. 2008; 57: 1322-9;

因此，不同的檢查項目，使用的藥物組合不同會有不同的建議，詳情請見下圖

下次遇到類似的問題時，不要再回答我"看醫生決定"，這個回答..太瞎了...