加護病房裡的血小板低下 (thrombocytopenia) = 痛苦的開始..

為什麼，因為會很忙..

尤其是當它不給任何面子一路往下掉時，你會很緊張之後會發生甚麼事情..

一位40多歲肝硬化 (Child B級)，末期腎病變的男性病患..

腸胃道出血入院，內視鏡在食道遠端與胃看到靜脈曲張 (varices)，還有一些潰瘍病灶，但是並沒有看到顯著出血點..

病患的血小板數目很快地下降，從66,000快速下降到不到5000，且連輸了36 U的血小板後，第二天一測還是令人失望的不到5000..

這位病患在不久前，不明原因發生了一個金黃色葡萄球菌的菌血症，經由抗生素治療 (Cefmetazole) 後，這次的血液培養已經呈陰性..

這位病患發生嚴重血小板低下的原因是甚麼?

- 假的 (pseudothrombocytopenia): EDTA引起的血小板結成塊，機會不高，但這個病患連抽了許多次，結果都是相同的，且周邊血液抹片沒有看到結成塊..

- 製造不足 (impaired production): 再生性不良貧血，藥物，血液腫瘤

- 破壞過多 (enhanced destruction): 免疫相關 (ITP，SLE，感染，藥物) 與非免疫相關 (TTP/HUS，DIC，血管炎，藥物，HELLP症候群，體外循環，IABP/CVVH等)

- 跑到不該跑的地方 (abnormal distrubtion): 跑到脾臟去了，體液稀釋，低體溫

我們可能沒有太多的線索，因為這位病患夾雜著腸胃道出血，肝臟，腎臟功能不佳，可能的鑑別診斷實在很多..

周邊血液抹片中看到血球大小與形狀有異，且有看到spherocyte，但沒有看到破碎的紅血球 (schistocyte)..

Coomb's test與haptoglobin可能協助我們瞭解是否有AIHA (auto-immue hemolytic anemia) 的成分，ANA可能協助我們看是否有SLE (systematic lupus erythematosus) 的角色..

藥物史能夠幫忙的實在很少，不論你使用哪種藥物引起的血小板低下，ticlopidine/clopidogrel引起的TTP也好，heparin引起的HIT也好，磺胺類藥物引起的血小板低下也好..

這些藥物都已經徹徹底地消失在目前的用藥清單裡面..除此之外，沒了..

說到這位病患的肝硬化，到底是甚麼原因? 並不能確立，喝酒喝到肝硬化的病患，且嚴重到血小板低下，胃食道靜脈曲張，白蛋白濃度僅有1.8 g/dL，大都是那些又黑又瘦的病患，實在與他不像..

這些免疫相關的疾病實在催人老，但好處是，處理原則都是差不多的，就是我們的好朋友，類固醇與洗屁屁 (PP)，在把全院的血小板輸完之前，我們的選擇並不多了..

另外一個可能的鑑別診斷，是感染性心內膜炎，還記得他之前的金黃色葡萄球菌菌血症嗎? 如果形成心內膜炎，栓塞造成脾臟腫大，也可能造成嚴重的血小板低下，請參考這篇精彩的clinical problem-solving

Adapted from N Engl J Med. 2008; 359: 2478-82.