我承認我很久沒去了..因為每次..(又開始找藉口)..

昨天去了萬芳醫院一趟，見識到傳說中的"中秋節烤肉全民同歡聯合KTV大賽"..

福委會負責供應肉品與烤肉架，吐司..(再講下去口水都流下來了!!)

要是在我們醫院天台烤肉的話，可能會被違反消防還是甚麼相關規定的抓起來打一頓，然後驅之別院 (到別的醫院去)..

昨天討論的題目是已經講過很多次很多次的Clopidogrel與PPIs類藥物的交互作用..再怎麼講也是那幾篇文獻..

不過，真的很用功的王主任..提出了一篇刊登在Lancet的文獻讓我很感興趣..

這篇文獻其實是換個姿勢再來一次的代表，就是把之前做完的研究再拿出來分析一次..

這篇文獻對兩篇文獻進行次組分析 (subgroup analysis)，分別是PRINCIPLE TIMI-44與大家所熟知的TRITON-TIMI 38 (話說FDA已經核准Prasugrel上市)..

他們 (那些人來頭都不小) 想要利用已經完成的大型研究，針對有併用PPIs類藥物與未併用的病患，進行預後分析..

在TIMI 38研究中，33%病患在隨機分派時就已經使用PPIs類藥物，他們發現，不論你是使用Prasugrel還是Clopidogrel，併不併用PPIs類藥物都不會顯著影響主要試驗終點 [Clopidogrel的校正後HR為0.94 (0.80-1.11)，Prasugrel的校正後HR為1.00 (0.84-1.20)]

Adapted from Lancet 2009; 374: 989-97.

幹得好，越搞越亂了，在證據等級的判斷上，次組分析到底要算怎樣的證據?

這時候你用牛筋 (錯! 是牛津) 大學CEBM的分法，你會很痛苦..這時候用GRADE會比較輕鬆自在一些..但是你必須先找出他的限制 (limitation)..

比較一下與之前最常被引用的文獻，過去的那一篇研究設計為回溯性世代研究 (retrospective cohort study)，這篇為隨機分派研究的次組分析 (subgroup analysis of RCT)..

嚴格說起來，都有併用與未併用PPIs類病患，潛在再次發生主要試驗終點風險不同的問題..

所以這兩個研究都需要進行校正，但是，如果校正可以解決一切，世界上就不需要警察了..(不是! 是不需要RCT了..)

這兩篇文獻還有許多許多不一樣的地方，包括併用的PPIs類藥物分布差異很大 (因為部分文獻倡導部分PPIs類藥物比較不會影響Clopidogrel效果)..

組成人種也有差異，JAMA的研究收集退伍軍人系統病患資訊，Lancet這一篇是多中心隨機分派研究 (因為也有研究證實，不同人種的CYP450 2C19基因多型性會影響Clopidogrel效果)..

還有很多很多 (版面有限恕刪)..

最重要的結論呢? 以目前的資訊看來，當然是沒有結論，不過卻有解決之道，正確地使用PPIs類藥物絕對是第一條，接下來的可能性有兩個..

(1) 使用Clopidogrel時發生腸胃道出血，請先暫時停用Clopidogrel並提供必需治療 (PPIs類藥物可加速潰瘍癒合，內視鏡治療可立即止血)，等出血停止後，視情況再度使用Clopidogrel

(2) 使用Clopidogrel時未發生腸胃道問題，但病患過去有腸胃道潰瘍病史，這時候請回到使用Clopidogrel的適應症..

如果他是放置支架病患，那很抱歉，發生亞急性栓塞風險絕對是大於腸胃道出血風險..該用的還是得用..至於長期使用PPIs類藥物預防是否可以減少正在使用Clopidogrel病患發生腸胃道出血風險..仍然需要其他研究來回答..

我們也要烤肉大會..