痛..看起來確實很痛的樣子..

痛是人類最可貴的守護神之一，你可能不能相信沒有痛覺是怎樣一件恐怖的事情..

在醫學上，確實有天生沒有痛覺的病例，也有使用某些抗癌藥物造成感覺神經異常的可能性..

天氣要變涼了，相信心血管疾病 (不是心血管認證，我已經痛到..不敢再提) 病患的病例會慢慢地變多..

在急診室常常可以看到像左邊那張圖的病人..

心頭一揪，臉色發白..話都講不清楚..接下來的事情就看個人造化了..

到了急診室，醫師一定會問你很多問題，問到你頭皮都發麻了，還是一直在問..

問了這麼多詳細的病史，到底哪些對於診斷心血管疾病，主要以急性冠心症 (acute coronary syndrome) 為主，是有幫助的呢?

在JAMA上一篇系統性回顧文獻 (systematic review) 分析結果顯示，特定病史對於診斷急性冠心症的用途，以likelihood ratio (LR) 代表，LR值越高，表示做了這個檢驗，或問了這個病史後，勝算 (odds) 增加的幅度..

- 胸痛幅射到右手肩膀或右手臂 LR 4.7
- 胸痛幅射到雙手肩膀或雙手臂 LR 4.1
- 運動時胸痛 LR 2.4
- 胸痛幅射到左手 LR 2.3
- 合併有盜汗 LR 2.0
- 合併噁心嘔吐 LR 1.9
- 比過去還要嚴重的心絞痛 LR 1.8

除了這些之外，今天想要研究一下一個重點，與藥物比較相關的..過去有心絞痛病史的病患，醫師經常醫囑如果胸痛再發的時候，記得使用nitroglycerin (NTG)，並且根據使用這個藥物後的反應，來作為是否需要緊急送醫的依據..

根據美國心臟醫學會 (AHA) 對心肌梗塞的治療建議，如果過去有心血管疾病病史病患，使用nitroglycerin一次後，胸痛並沒有緩解，須立即送醫..

這與過去我們常說的使用三次，間隔五分鐘的說法是不同的..當然考慮到國情的不同，美國送醫時間可能比地狹人稠的台灣長..但使用nitroglycerin後的反應真的可以作為診斷的依據之一嗎?

Nitroglycerin可以放鬆冠狀動脈血管壁，增加冠狀動脈血流，相對的，他也可以放鬆食道肌肉，對某些造成類似症狀的食道疾病也有影響，但值得注意的是，nitroglycerin緩解缺血性胸痛的時間幾乎都在服用後5分鐘內..若緩解的是食道相關疾病的效果，則需要約莫10分鐘的時間..

當然要以這樣模糊不清的判斷標準來說他是缺血性胸痛還是食道疾病太過於粗糙..

在一項前瞻性觀察試驗中..總共收納了459位因為胸痛到急診求診的病患，這些病患全部都有服用nitroglycerin..

結果發現，

- 這些病患中，使用nitroglycerin達到胸痛緩解的比例僅有39%
- 之後被確診罹患急性冠心症的病患中，使用nitroglycerin達到胸痛緩解的比例為41%

看起來，使用nitroglycerin後胸痛緩解，並不能用來作為你是否就是急性冠心症的依據，且不應該作為是否應該送醫的標準..

Adapted from Ann Intern Med. 2003; 139: 979-86.

相對的，那要怎麼處理呢? 持續性的胸痛 (>20分鐘)，有上述高風險病徵，例如疼痛轉移，運動時胸痛或盜汗，應該第一時間就通知當地的緊急醫療救護 (EMS)，請他們過來評估是否應該送醫，而不是由病患本身或是家屬來判斷喔..

Adapted from JAMA. 2005; 294: 2623-9.