血管內瀰漫性凝血 (disseminated intravascular coagulation) 因為名字太長了，所以不得不簡稱為DIC..

這是一個與凝血途徑不正常活化有關的疾病..

造成DIC的成因有很多，最常見的是敗血症 (sepsis)，其他包括嚴重外傷，羊水栓塞，嚴重的胰臟炎 (這是一種很恐怖的發炎反應)，藥物，毒物等等..

其致病機轉以敗血症來說，細菌侵入血液之後，造成血管內皮細胞的損傷，活化了組織因子 (tissue factor)，這個組織因子會不正常地活化凝血系統..

形成了許許多多的小栓子接著造成微血管的栓塞，塞到哪裡哪裡就失去功能..

當然我們的身體並不會這樣就弱掉了，身體中有自然的栓子分解系統..

凝血與栓子分解系統在一般的情況下是平衡的，但是在這類病患身上就是很嚴重地失衡..

DIC很弔詭地可以以出血表現，也可以以栓塞表現..因此你可能會看到病患皮下黑青 (出血)，但器官衰竭 (栓塞)..

就是因為它如此弔詭，所以並不容易研發治療的藥物..

歷史上，有許多藥物被用來治療這個死亡率頗高的疾病..包括抗凝血藥物，抑制組織因子作用的藥物，以及症狀支持療法..

但並沒有一項治療方法被證實可以有效改善存活率..

- Heparin，這個抗凝血藥物早期有被用於研究之中，但試驗結果並不如人意，且造成出血的比例過高，因此用到的機會少之又少

- 抑制組織因子作用藥物: 目前已經進行到第二期臨床研究，但是仍在摸索當中，並不能顯著降低病患死亡率

Adapted from JAMA. 2003; 290: 238-47.

- tPA (tissue plasminogen activator)，簡單的說，這個藥物是透過活化胞漿素原來分解血栓，目前沒有任何使用於敗血症病患的證據或研究，僅用於缺血性中風與心肌梗塞，以及少部分嚴重的肺栓塞..

除了組織因子之外，另外一個被認為與DIC有關的途徑是蛋白C，這也是一種與凝血有關的蛋白，過去研究發現，發生DIC的病患，血中蛋白C的濃度顯著較低..

因此，就有人想到補充蛋白C是否可以用來治療DIC..所以研發了drotrecogin alfa (Xigris)這個藥物..

基本上它就是基因重組的蛋白C，確實，在PROWESS研究中，高死亡風險 (APACHE II分數 >25分) 敗血症病患使用drotrecogin alfa，可以顯著降低死亡率..

後續的分析發現，這個藥物對同時有DIC與敗血症的病患效果更好..真是多了一片價格不變阿..

Adapted from N Engl J Med. 2001; 344: 699-709.

但是這個藥物有許多缺點，最大的缺點就是貴，一個療程約花費15~20萬元，且有許多限制，任何高出血風險，或血小板數目太低，都不適合使用這個藥物..

因此，根據目前的敗血症治療指引，DIC方面的治療仍然以drotrecogin alfa為主，其他可能或有潛力的治療，基於證據不足，目前並不建議使用..

在臨床上，仍然是會以使用drotrecogin alfa為主，配合其他症狀治療..

但別忘了，如果是敗血症引起的DIC，除了使用drotrecogin alfa之外，其他處理原則也是非常重要的..

忘了嗎? 哪些原則?

- 測量血中乳酸鹽濃度，做為組織灌流指標
- 早期投予抗生素
- 投予抗生素前進行血液培養
- 低血壓病患要進行輸液復甦，要快且多
- 對輸液復甦反應不佳，記得維持CVP 8~12 mmHg，ScvO2 >70%
- 低劑量類固醇 (針對對血管收縮藥物反應不佳，或是相對腎上腺功能不全)
- 嚴格控制血糖 (低於150 mg/dl，要IV不要口服)
- 維持吸氣高原壓力低於30 cmH2O (避免肺泡損傷)

Adapted from Crit Care Med. 2008; 36: 296-327.