在ICU裡面什麼問題都可能發生..各式各樣的電解質異常有如家常便飯一樣..

一位被診斷CKD stage V且在接受HD已經一年的男性病患..目前正在接受CRRT..但P與Ca卻居高不下..

CaP乘積早已超過55..這該如何是好?

有唸過書的人都知道..下一步一定是看iPTH是高還是低?

貼心的醫生們已經幫我測好..他的濃度高達900 pg/ml..是正常值上限的5~6倍..

因此他是Ca高, P高, PTH也高..

常見造成高血鈣的原因:

1. 與副甲狀腺相關: 原發性副甲狀腺功能亢進, 使用Lithium治療, 家族性低尿鈣高血鈣症候群 (Familial hypocalciuric hypercalcemia)

2. 與腫瘤相關: 固狀腫瘤 (例如乳癌), 血液腫瘤 (例如MM, lymphoma, leukemia)

3. 維生素D相關: 維生素D中毒, 活性維生素D3過高 (例如TB, sacrodosis, Wegener's granulomatosis)

4. 骨骼更替快速: 甲狀腺功能亢進, 使用thiazide類利尿劑, 維生素A中毒

5. 與腎臟衰竭有關: 嚴重的副甲狀腺功能亢進, 鋁中毒, Milk-alkali syndrome..

根據這位病患的病史與檢驗數值..相信判斷為severe hyperparathyroidism是合理的..

你說干我什麼事?因為辛勤的醫師們還沒有時間去理到這些問題..VS查房?別鬧了..等到那時候的話..我看差不多可以...了...

所以還是得判斷一下..趕快建議使用一些武器來處理這棘手的問題..

一般處理高血鈣的武器很多..包括:

1. Nomral saline hydration..尤其是對CKD病患來說是可行的..但不包括我們的這位病患..因為他已經CKD stage V..長期接受透析..都已經沒有尿液了..哪來的hydrarion diuresis阿?

2. Furosemide..透過natriuresis的作用來抑制鈣在腎小管的再回收,促進鈣排出..當然..我們的病患沒有尿液了..別鬧了..

3. Calcitonin..作用快速 (1~2小時內),但作用短且會產生作用漸減性..不過沒有什麼特殊使用禁忌..且可以注射 (SC/IM)且可以用鼻噴..似乎是不錯的選擇..

4. Biphosphonates類藥物..作用慢 (1~2天),但作用時間較長 (數週..看你使用的是多少錢的..不是..是哪一種的),效果卓越..但遠水救不了近火阿..

5. Corticosteroids類藥物..作用慢 (數天), 且對特定形式高血鈣較有效,例如癌症引起的高血鈣..

6. 透析..

最後一項最引我注意..這位病患不是正在接受CRRT!?..為啥鈣沒有被拖出來..反而更高..一般而言..我們的CRRT溶液裡面內含Ca..以前我們的容易是自己泡製的..所以可以去調整Ca的濃度..

但..為了配合"新機器"的運作..現今使用的溶液是配置好的..當然就無法去調整Ca的內含量..這個理由..真..是..爛!

因此最後跟Nephro的大人們討論過後..CRRT換成HD吧..快又有效..那是因為我們在ICU阿..

HD完之後再追蹤鈣濃度..若反應不佳..再加上Calcitonin注射4 U/kg SC/IM (60 kg病患約使用240 U) Q12H..

Adapted from Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition