現代人文明病一堆..心肌梗塞, 粥狀動脈硬化, 糖尿病, 高血脂..常常一堆血管阻塞疾病..

但是我覺得最痛苦..耗費資源也最大的是缺血性中風..

許多高危險群病患需要預防缺血性中風,包括年紀大的, 過去有TIA紀錄的, 心房顫動患者等等..詳細情形請參考

AHA/ASA Guidelines of Primary Prevention of Stroke

AHA/ASA Guidelines of Secondary Prevention of TIA and Stroke

但是重點是..病患已經中風過了或是曾發生過TIA..該怎麼辦?

甚至已經在服用warfarin, 且INR值也控制在2.0~3.0之間..仍然發生中風..

次級預防方面..我們都知道Warfarin會比Aspirin有效..

- 使用warfarin可以降低相對風險達68% (50-79%)
- 使用warfarin可以降低絕對風險3.1% (NNT =33人)

出血風險呢?

- 使用warfarin每年出血風險約為1.3%
- 使用安慰劑每年出血風險約為1.0%

次級預防與初級預防一樣,目標都是INR 2.0~3.0之間

那使用aspirin呢?不是不可..但是預防效果並不如warfarin有效..

- 使用aspirin降低中風相對風險21% (0-38%)

有鑑於療效考量,建議使用warfarin作為次級預防,除非病患真的無法使用warfarin才會使用aspirin (325 mg/day) (Class I, LOE A)

附帶一提,目前並沒有證據顯示合併使用aspirin與warfarin會比單獨使用warfarin有效..

至於應該在甚麼時候開始進行次級預防,一般而言是中風後的2個星期內開始使用藥物..

重點一 若病患使用warfarin時仍然發生第二次中風..該怎麼辦?

目前並沒有證據顯示,再加高warfarin劑量可以增加預防療效..且沒有證據顯示加上其他藥物會更好..

簡單來說..沒招了..

但是臨床上,就這樣不管了嗎?當然不是..這時候應該去找病患還有沒有其他中風的潛在危險因子..例如頸動脈狹窄 (carotid stenosis)..

重點二 若病患持續心房顫動..簡單的想法是把心房顫動治好就可以降低中風風險..但事實上是這樣嗎?

根據目前三項大型研究..使用藥物矯正節律 (rhythm control)並不能降低中風風險與死亡率..但是能夠改善病患症狀 (與心律不整有關的症狀)..

其原因可能是因為藥物要維持正常節律,也就是有效的比例並不高..

- Amiodarone約為65%
- Sotalol與Propaferone約為37%

Adapted from N Engl J Med. 2007; 356: 935-41.

因此,使用治療心律不整藥物,或許可以成功矯正節律..但要降低中風機率..可能還得配合其他的策略,例如控制血脂,戒菸,控制血壓等等..