看到這個標誌..有經驗的人都知道是ACLS..

踏進ICU的人們..除了病患跟家屬之外..幾乎人手一張這個執照..

但是實際搞起來..有執照歸有執照..不見得就一定順..但是在這分分秒秒都攸關生命的時刻..

回顧一下今天遇到的狀況..

約70歲男性..type II diabetes mellitus, chronic renal failure, coronary artery disease..因為ventricular tachycardia (VT)轉入..

轉入之後並沒有再跳VT..且ECG上出現的是normal sinus rhythm, right bundle branch block..

之前的那一次VT時給了一天的amiodarone IV..之後換為口服劑型200 mg PO TID..之後狀況一直都算穩定..血壓心跳都沒有異常..

上午11點半..突然又short-run VT..且合併意識不清 (但那時候有給midazolam)..約10~20秒後自己就跳回來了..

因為某醫師說..amiodarone對腎臟功能不好..可能會進一步惡化腎臟功能..所以換成lidocaine..(這..可以再討論..)

之後使用的lidocaine劑量為10 amps (100 mg x 10) / NS 125 ml以每小時15 ml/hr輸注

計算一下..1000 mg/ (125 + 50 ml) x 15 ml/hr / 60 = 1.4 mg/min

考慮到病患腎臟功能不好..這個劑量尚可接受..

但..約莫4點時..又開始跳VT了..且這次一去不復返..

立即任務分組..

A (醫師): 負責CPR
B (醫師): 負責壓ambu
C (護士): 負責給藥
D (護士): 負責記錄
E (我): 負責整理現場

因此..先把B的工作搶過來,因為這樣就可以free出一個人來指揮..我同時確認C護士給的藥物是什麼..因為我就在他的對面..

(常常在急救的時候抽錯藥..給錯劑量..要注意一下..)

邊壓ambu..A醫師邊CPR..再暗示一下B醫師是不是來各defibrillation..因為已經根本摸不到pulse..

於是電了360 J一次..大家都呆掉了..不是電到其他人..而是大家都眼睛瞪在ECG monitor上面..看到底有沒有回來..

其實這是錯的..根據新版的ACLS..這時應該是頭也不回地繼續CPR 5個cycle..於是再度暗示了一下表示繼續壓..終於繼續動起來了..

其中不乏肋骨斷掉..差點跌倒等等情況..但一切還算穩定..

當然5個cycle後 (通常是壓到累後)..看一下現在的rhythm..還是VT..準備再度defibrillation的同時..趕快抽

- epinephrine 1 mg IV
- amiodarone 300 mg/20 ml D5W IV
- magnesium sulfate 2 gm IV (因為baseline QT比較長)

再電一次..馬上頭也不回繼續壓..途中再繼續給上述藥物..

結果..還是沒電回來..因此..依此要領重複操作..其中邊討論為啥會這樣..DDx包括myocardial ischemia (現在無法處理), electrolyte imbalance (給了Ca gluconate), acid-base imbalance (ABG沒有顯著酸中毒)..

不管如何..還是仍然依上述要領反覆操作..一直到了家屬衝過來..決定放棄急救..

呼..一共搞了將近30分鐘..

ABCDE才解散..這樣的場景..每天都在ICU上演..但是到底有多少次是符合ACLS急救的準則..有哪些缺點應該改進..我想這比拼命考ACLS更有意義..

Adapted from ACLS Provider Manual