問題又來了..一位26歲女性..過去服用oral contraceptives..但目前因為計畫懷孕..已經懷孕8周..3周前就有chest pain的症狀..到當地醫院就診..chest X ray並無顯著異常..但chest pain的症狀並未改善.

過去無相關全身性疾病病史,家族內也無相關遺傳疾病病史..至ER後..抽血檢驗..

- D-dimer 5194 mg/dl
- Fib 461
- ESR 21 sec

ECG上沒有ST-segment abnormalities,沒有T wave inversion等ischemia的表現..

因為懷孕的關係..沒有做chest CT,沒有做lung perfusion scan..改進行chset MRI..

chest MRI懷疑acute pulmonary embolsim..如果醫師的診斷沒錯..那下列藥物何者適合使用?

(1) aspirin
(2) warfarin
(3) heparin
(4) enoxaparin
(5) t-PA

首先..warfarin這類的藥物並不建議使用..因為會通過胎盤..可能造成胎兒畸胎..尤其是在懷孕的第6到12周..

另外..一般並不會拿aspirin來治療pulmonary embolsim..而懷孕是使用tPA的relative contraindication..

因此答案只剩下..heparin與enoxaparin..到底怎樣呢??

理論上..heparin與enoxaparin並不會通過胎盤..因此理論上沒有致畸胎的風險..但並不代表沒有造成出血或是自發性流產的風險..

加上enoxaprin在藥物動力學..監測上的好處..一般偏好使用enoxaparin..

但是enoxaparin在懷孕中的使用需要注意幾點..

(1) 隨著懷孕周數增加..孕婦的體重也會跟著增加..因此必須要根據淤孕婦的體重調整劑量
(2) enoxaparin使用於孕婦的半衰期較短..因此建議使用Q12H給藥..而不是QD給藥
(3) 因為enoxaparin的監測無法以aPTT進行..所以還是建議監測anti-Xa level (控制在0.5~1.2 U/ml之間)

根據ACCP的建議,

- 懷孕婦女發生acute VTE (甚至演變成PE)..建議使用adjusted-dose LMWH或是IV UFH (靜脈注射加上持續輸注維持aPTT於治療區間),且必須使用至少5天..之後於整個懷孕過程持續使用adjusted-dose UFH或是LMWH

- 於分娩前24小時停止使用UFH或是LMWH..並監測aPTT或是Anti-Xa level,必要時可以注射protamine

所以答案應應該是(3)或是(4)

Adapted from Chest. 2004; 126: 627S-44S.