這個問題早在我第一次報case report時就被問到過..但實際上一直沒有很好的解決辦法..

Warfarin是coumarin (香豆素)的化學合成物,coumarin富含於許多植物中,其中一種稱為woodruff (車葉草)

Warfarin的作用機轉是拮抗與Vit. K1相關凝血因子的作用,包括凝血因子II, VII, IX, X..因此主要的表現是延長prothrombin time (PT)..

臨床上以監測international normalized ratio (INR)來評估warfarin抗凝血的作用..

根據ACCP於2004年發表的治療指引中..若使用warfarin發生INR超過治療範圍時的作法為:

- INR 3~5,但無顯著出血: 降低劑量或跳過一次劑量,當INR下降至正常範圍時再以較低的劑量進行治療

- INR 5~9, 但無顯著出血: 跳過一或兩次劑量,或口服投與Vit. K1 5 mg,一般而言,若24小時後INR仍高,可再給一次劑量Vit. K1

- INR>9, 但無顯著出血: 停藥,口服投與Vit. K1 5~10 mg,嚴密監測INR

- INR升高且有顯著出血: 停藥,靜脈緩慢注射Vit. K1 10 mg可12小時重覆投與一次,輸注FFP

另一個常見問題是,若病患需要接受侵入性治療,或是手術..這時該怎麼辦?

先評估發生栓塞風險高低

- 低栓塞風險: 過去3個月內未發生過靜脈栓塞,心房顫動但過去未有中風病史,或其他危險因子,曾做過主動脈瓣置換手術

- 高栓塞風險: 過去3個月內曾發生過靜脈栓塞,曾做過二尖瓣置換手術或是換的瓣膜是舊型的 (例如球型的瓣膜)

接下來..

- 低栓塞風險: 在手術前4天停止服用warfarin,讓INR降到正常範圍,手術前可以用預防劑量的heparin或LMWH..在手術後同時開始使用warfarin與heparin或LMWH

- 高栓塞風險: 在手術前4天停止使用warfarin,讓INR降到正常範圍,在手術前2天開始使用標準劑量的heparin或LMWH,且在手術停止使用..

手術前多久停止使用?

- Heparin IV infusion: 手術前至少5個小時
- Heparin或LMWH SC: 手術前至少12~24小時

Adapted from Chest 2004; 126: 204S-33S.

可參考

Arch Intern Med. 2006; 166: 391-7.